導讀 · 2023.02.16

本文內容根據浙江大學貢森教授在《第二屆中國衛生健康服務體系創新高峰論壇》作的開場致辭整理而成。

我很高興能參加這個專題交流，特別是可以聽到地方的一些實踐探索經驗。我想圍繞二十大提出的推進健康中國建設的任務，對構建連續整合衛生健康服務體系淺談三點認識：一是推進健康中國建設，需要新增投入，更需要衛生服務體系整合利用資源；二是構建這個體系，需要頂層設計，更需要地方守正創新，或者說有所為和有所不為；三是對於共識較多的地方探索，中央要及時組織試點和推廣試點。

當前衛生投入已經不少了，關鍵是整合利用

對中國現在的衛生投入是否已經到位的討論，目前還是有爭論的。但現在有一種越來越強烈的聲音，認為過去超常規的投入肯定是不可繼續的，未來只有依靠系統整合，對各個服務單體進行整合，對不同醫療保障制度進行整合，以及對醫療、預防、醫藥和保障等進行大整合，才能推進健康導向的體制改革和構建更加經濟有效的服務體系。

2002年前後，本輪深化醫藥衛生體制改革開始提上日程。經過20年醫療衛生事業的發展，健康服務相關體系的構件都已到位，但很多單體的運行，特別是基層衛生機構的運行，主要依靠新增投入分得一杯羹，因為它面臨著上層大醫院的虹吸效應；而基層服務對象的佔比是在降低的，基層服務機構的生存主要靠每年新增的衛生資源投入。

本世紀初，我國衛生總費用佔國民生產總值的5%左右，現在上升到7%。有人說跟發達國家平均11%的投入相比，我國還有3-4個百分比的差距。但我國經濟才剛進入高收入組，跟發達國家的人均國內生產總值相比，還差好幾倍。

中國現在還未實現全民基本衛生服務，很多專家學者呼籲，有必要努力實現全民共享基本醫療衛生服務，推動共同富裕取得實質性進展。如果引入這項製度，國際經驗表明，衛生總費用也會有大幅增加。

我國2021年全國衛生總費用推算數據

（圖源：中國政府網）

總之，隨著經濟發展水平的提高，如果保持現在的衛生費用增長彈性，再疊全民基本衛生服務的到位，我國很快就會在人均收入水平不太高時達到發達國家的衛生總費用水平。因此，希望加大投入力度是不太現實的。

二十年來，我們花了錢，卻未能買來機制。人均衛生總費用增長12倍，農村居民醫保繳費標準增長30多倍，但深化改革目標沒有實現，衛生服務重心進一步上移。在這種背景下，系統整合觀念的提出，是在尋找新的路徑，呼喚真正的改革。

如何真改、改到位？系統觀念是非常重要的。系統觀念是我們奮進新時代“六個堅持”中的一個牽引性的原則。單從我國衛生健康小系統來看，這條原則跟問題導向是緊密相關的，有助於解決我國衛生服務重心上移的老大難問題；跟人民至上原則也是緊密相關的，國際上關於整合健康服務的做法就是以人民健康為導向的。

再從國民經濟大系統來看，在未來很長一段時間，包括“十四五”期間，我們的宏觀經濟形勢和地緣政治形勢都將發生重大變化。經濟增長將處於中低速的水平，科技瓶頸將更加明顯。在重大轉型期，社會事業發展的優先順序也應有所調整。經濟發展最重要的瓶頸是人才瓶頸、科技瓶頸，科技投入會佔用大量的資源，衛生等社會事業的優先序將會下降。因此，從經濟社會大角度來說，系統觀念也非常重要。我們一定要堅定這些認識。

制度突破需要地方守正創新，有所為也要有所不為

第一，構建連續整合體系，是一個世界性難題，但不能開倒車。

系統重構不是我國特有的難題。國際上，連續整合服務已經推行50年，積累了一些實踐經驗，同時仍在不斷探索和完善中。英國家庭醫生或基層守門人制度，用了70多年的時間來探索。

我國當前醫療衛生系統機構設置

（圖源：國務院官網）

我國要有戰略耐心，但也要有危機感。強基層的探索才進行了十多年，時間不算長。但讓人擔憂的是，這麼多年的基層探索和體系建設成效不大，衛生服務重心在進一步上移。

第二，我國的體系構建也要有自信，戰術上要小步快走。

我們的自信來自幾個方面。一是國內計劃經濟時期轉診制度的實踐經驗。二是國內深化改革以來很多地方有很好的探索。比如三明市的做法，發揮醫保統籌作用，改變醫療服務提供者的激勵機制；再比如一些地方上的探索，包括上海在昨天會議上介紹的做法，今天安徽省介紹的構建縣域整合性健康服務體系的探索，還有濰坊介紹的“濰坊路徑”。

圖源：財新數據

第三，缺乏整體性共識情況下，要更多調動地方的首創精神。

目前，希望中央發布一個系統性的指導意見是不現實的。我國一些省份的生產總值和人口相當於中等發達國家的水平，他們完全有能力在原來實踐的基礎上進一步攻關，突破重大的體制機製瓶頸。

第四，地方探索可在多個點上著力。

當前，連續整合體系的製度安排還需進一步探索，但須把握好三個問題。

一是人民健康至上的量化問題。現在整合要堅持人民至上的原則，如何測量人民至上？原則上，人民至上的內涵是要實現從治病導向到健康導向的轉變。地方探索介紹中提到“三高並管、六病同治”的經驗，對於高血壓、高血糖、高血脂等風險以及相關疾病的干預，短期是可以見成效的，績效比較容易測量的，但其他疾病測量和考核就較為困難，這需要進一步探索。

人民至上，除了客觀的測量指標，主觀測量的可靠度也需要進一步探索。昨天上海市與會代表提到，基層服務在百姓評價中名列前茅，相關經驗做法需要總結提高。老百姓需要什麼，我們就提供什麼？還是要積極管理需求、引導預期？這是人民至上測量探索中需要關注的問題。

二是地方可重點探索健康服務提供者的激勵機制，這是非常重要的。醫療衛生系統最昂貴的不是大型設備、原研藥，最貴的是醫生手中的那隻筆。為了用好管好這支筆，地方探索中一定要改變醫生和醫療機構的激勵機制，具體建議如下：

大醫院管理者可實行任期考核基礎上的年薪制。一般可參照民營醫院管理者的工資水平確定。在較大城市，民營醫院有多家，可以統計平均工資，也可以分檔統計。公立醫院跟民營醫院哪一檔掛鉤，是政治選擇。不管對標哪一檔次，都要與人民至上指標完成情況掛鉤。

上海市某市級醫院院長考核體系

（圖源：網絡）

大醫院專業技術人員要實行以固定工資為主的薪酬待遇。現在實行的是以獎金為主的方式，理由是固定工資為主會導致從業人員不干活，出工不出力。只要將院長的績效指標設計好、考核到位，我相信院長有的是辦法管理員工。加上這麼多年不忘初心教育的成果，我個人相信專業技術人員是有職業操守的。另外，現在我們服務體系的主要矛盾是過度服務、不合理診療，而不是效率問題。專業技術人員的薪酬待遇水平，也可以參照民營醫院同級別人員確定。

對於基層衛生服務機構，可實現服務人口基礎上的購買服務和付費。

對於公共衛生機構職工，可比照公立醫院相當職責和相同級別人員的工資水平來設計，以吸引高素質人才從事公共衛生服務。這種相互參照比較，也體現了系統觀念。

三是地方要進一步探索購買主導權的歸屬。是居民個人、家庭醫生，還是社區衛生服務機構，還是醫保機構？地方可針對不同的健康衛生服務，探索不同的購買主體。

第五，地方探索也要有所不為，要高度重視縣域醫共體的弊端。

現在醫療服務很推崇醫聯體，養老服務也要形成一個從機構養老到社區養老再到居家養老的養老服務聯合體。在一個縣域範圍內就是一個集團，供方談判能力非常強。本來實行社會醫療保險就是為了增強買方集體談判能力，充分保護居民和患者的權益，現在要將一個縣全部弄成一個醫療服務集團，醫保機構的集體談判能力受損，老百姓的利益無法得到保障，同時會強化大醫院的虹吸效應。

中央可對有共識的方面及時出台指導意見

首先，醫療保險要更名為健康保險，這是有共識的。

另外，昨天的會議談到信息互聯互通以及大數據運用和個人隱私保護，這一塊也是有共識的。實行連續協同服務，最基本的是信息互聯互通，這一塊中央可以出台一些政策。

對於那些尚無共識但意見較為集中的政策，中央可以組織試點。我國的決策一般都是地方自行探索，取得一定先行經驗後再由中央組織試點，然後中央推廣。

堅持小步快走，探索推進連續系統的體系構建，堅持中央指導和地方首創相結合，穩紮穩打。我相信經過十年二十年，我們一定會有明顯的進步。

作者貢森

浙江大學“文科領軍人才”，公共管理學院教授，浙江（浙江大學）國際發展和治理研究中心主任。

*免責聲明：本文所闡述觀點僅代表作者本人立場，不代表大灣區評論或IIA機構立場。

*本文內容原載於“之江學術”。

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