导读 · 2023.02.16

本文内容根据浙江大学贡森教授在《第二届中国卫生健康服务体系创新高峰论坛》作的开场致辞整理而成。

我很高兴能参加这个专题交流，特别是可以听到地方的一些实践探索经验。我想围绕二十大提出的推进健康中国建设的任务，对构建连续整合卫生健康服务体系浅谈三点认识：一是推进健康中国建设，需要新增投入，更需要卫生服务体系整合利用资源；二是构建这个体系，需要顶层设计，更需要地方守正创新，或者说有所为和有所不为；三是对于共识较多的地方探索，中央要及时组织试点和推广试点。

当前卫生投入已经不少了，关键是整合利用

对中国现在的卫生投入是否已经到位的讨论，目前还是有争论的。但现在有一种越来越强烈的声音，认为过去超常规的投入肯定是不可继续的，未来只有依靠系统整合，对各个服务单体进行整合，对不同医疗保障制度进行整合，以及对医疗、预防、医药和保障等进行大整合，才能推进健康导向的体制改革和构建更加经济有效的服务体系。

2002年前后，本轮深化医药卫生体制改革开始提上日程。经过20年医疗卫生事业的发展，健康服务相关体系的构件都已到位，但很多单体的运行，特别是基层卫生机构的运行，主要依靠新增投入分得一杯羹，因为它面临着上层大医院的虹吸效应；而基层服务对象的占比是在降低的，基层服务机构的生存主要靠每年新增的卫生资源投入。

本世纪初，我国卫生总费用占国民生产总值的5%左右，现在上升到7%。有人说跟发达国家平均11%的投入相比，我国还有3-4个百分比的差距。但我国经济才刚进入高收入组，跟发达国家的人均国内生产总值相比，还差好几倍。

中国现在还未实现全民基本卫生服务，很多专家学者呼吁，有必要努力实现全民共享基本医疗卫生服务，推动共同富裕取得实质性进展。如果引入这项制度，国际经验表明，卫生总费用也会有大幅增加。

我国2021年全国卫生总费用推算数据

（图源：中国政府网）

总之，随着经济发展水平的提高，如果保持现在的卫生费用增长弹性，再叠全民基本卫生服务的到位，我国很快就会在人均收入水平不太高时达到发达国家的卫生总费用水平。因此，希望加大投入力度是不太现实的。

二十年来，我们花了钱，却未能买来机制。人均卫生总费用增长12倍，农村居民医保缴费标准增长30多倍，但深化改革目标没有实现，卫生服务重心进一步上移。在这种背景下，系统整合观念的提出，是在寻找新的路径，呼唤真正的改革。

如何真改、改到位？系统观念是非常重要的。系统观念是我们奋进新时代“六个坚持”中的一个牵引性的原则。单从我国卫生健康小系统来看，这条原则跟问题导向是紧密相关的，有助于解决我国卫生服务重心上移的老大难问题；跟人民至上原则也是紧密相关的，国际上关于整合健康服务的做法就是以人民健康为导向的。

再从国民经济大系统来看，在未来很长一段时间，包括“十四五”期间，我们的宏观经济形势和地缘政治形势都将发生重大变化。经济增长将处于中低速的水平，科技瓶颈将更加明显。在重大转型期，社会事业发展的优先顺序也应有所调整。经济发展最重要的瓶颈是人才瓶颈、科技瓶颈，科技投入会占用大量的资源，卫生等社会事业的优先序将会下降。因此，从经济社会大角度来说，系统观念也非常重要。我们一定要坚定这些认识。

制度突破需要地方守正创新，有所为也要有所不为

第一，构建连续整合体系，是一个世界性难题，但不能开倒车。

系统重构不是我国特有的难题。国际上，连续整合服务已经推行50年，积累了一些实践经验，同时仍在不断探索和完善中。英国家庭医生或基层守门人制度，用了70多年的时间来探索。

我国当前医疗卫生系统机构设置

（图源：国务院官网）

我国要有战略耐心，但也要有危机感。强基层的探索才进行了十多年，时间不算长。但让人担忧的是，这么多年的基层探索和体系建设成效不大，卫生服务重心在进一步上移。

第二，我国的体系构建也要有自信，战术上要小步快走。

我们的自信来自几个方面。一是国内计划经济时期转诊制度的实践经验。二是国内深化改革以来很多地方有很好的探索。比如三明市的做法，发挥医保统筹作用，改变医疗服务提供者的激励机制；再比如一些地方上的探索，包括上海在昨天会议上介绍的做法，今天安徽省介绍的构建县域整合性健康服务体系的探索，还有潍坊介绍的“潍坊路径”。

图源：财新数据

第三，缺乏整体性共识情况下，要更多调动地方的首创精神。

目前，希望中央发布一个系统性的指导意见是不现实的。我国一些省份的生产总值和人口相当于中等发达国家的水平，他们完全有能力在原来实践的基础上进一步攻关，突破重大的体制机制瓶颈。

第四，地方探索可在多个点上着力。

当前，连续整合体系的制度安排还需进一步探索，但须把握好三个问题。

一是人民健康至上的量化问题。现在整合要坚持人民至上的原则，如何测量人民至上？原则上，人民至上的内涵是要实现从治病导向到健康导向的转变。地方探索介绍中提到“三高并管、六病同治”的经验，对于高血压、高血糖、高血脂等风险以及相关疾病的干预，短期是可以见成效的，绩效比较容易测量的，但其他疾病测量和考核就较为困难，这需要进一步探索。

人民至上，除了客观的测量指标，主观测量的可靠度也需要进一步探索。昨天上海市与会代表提到，基层服务在百姓评价中名列前茅，相关经验做法需要总结提高。老百姓需要什么，我们就提供什么？还是要积极管理需求、引导预期？这是人民至上测量探索中需要关注的问题。

二是地方可重点探索健康服务提供者的激励机制，这是非常重要的。医疗卫生系统最昂贵的不是大型设备、原研药，最贵的是医生手中的那只笔。为了用好管好这支笔，地方探索中一定要改变医生和医疗机构的激励机制，具体建议如下：

大医院管理者可实行任期考核基础上的年薪制。一般可参照民营医院管理者的工资水平确定。在较大城市，民营医院有多家，可以统计平均工资，也可以分档统计。公立医院跟民营医院哪一档挂钩，是政治选择。不管对标哪一档次，都要与人民至上指标完成情况挂钩。

上海市某市级医院院长考核体系

（图源：网络）

大医院专业技术人员要实行以固定工资为主的薪酬待遇。现在实行的是以奖金为主的方式，理由是固定工资为主会导致从业人员不干活，出工不出力。只要将院长的绩效指标设计好、考核到位，我相信院长有的是办法管理员工。加上这么多年不忘初心教育的成果，我个人相信专业技术人员是有职业操守的。另外，现在我们服务体系的主要矛盾是过度服务、不合理诊疗，而不是效率问题。专业技术人员的薪酬待遇水平，也可以参照民营医院同级别人员确定。

对于基层卫生服务机构，可实现服务人口基础上的购买服务和付费。

对于公共卫生机构职工，可比照公立医院相当职责和相同级别人员的工资水平来设计，以吸引高素质人才从事公共卫生服务。这种相互参照比较，也体现了系统观念。

三是地方要进一步探索购买主导权的归属。是居民个人、家庭医生，还是社区卫生服务机构，还是医保机构？地方可针对不同的健康卫生服务，探索不同的购买主体。

第五，地方探索也要有所不为，要高度重视县域医共体的弊端。

现在医疗服务很推崇医联体，养老服务也要形成一个从机构养老到社区养老再到居家养老的养老服务联合体。在一个县域范围内就是一个集团，供方谈判能力非常强。本来实行社会医疗保险就是为了增强买方集体谈判能力，充分保护居民和患者的权益，现在要将一个县全部弄成一个医疗服务集团，医保机构的集体谈判能力受损，老百姓的利益无法得到保障，同时会强化大医院的虹吸效应。

中央可对有共识的方面及时出台指导意见

首先，医疗保险要更名为健康保险，这是有共识的。

另外，昨天的会议谈到信息互联互通以及大数据运用和个人隐私保护，这一块也是有共识的。实行连续协同服务，最基本的是信息互联互通，这一块中央可以出台一些政策。

对于那些尚无共识但意见较为集中的政策，中央可以组织试点。我国的决策一般都是地方自行探索，取得一定先行经验后再由中央组织试点，然后中央推广。

坚持小步快走，探索推进连续系统的体系构建，坚持中央指导和地方首创相结合，稳扎稳打。我相信经过十年二十年，我们一定会有明显的进步。

作者贡森

浙江大学“文科领军人才”，公共管理学院教授，浙江（浙江大学）国际发展和治理研究中心主任。

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*本文内容原载于“之江学术”。

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